大病保险实施一年 保监会副主席详解五大难题

大病保险作为解决“因病致贫”、“因病返贫”的惠民政策一直广受老百姓关注。19日，保监会副主席黄洪在国务院新闻办公室新闻发布会上表示，今年1-9月，大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提升了13.85％，个案最高赔付达111.6万元，医疗保障水平有了明显提高。

据黄洪介绍，我国的大病保险制度起步于广东省湛江市，2009年湛江率先推出大病保险制度试点；2012年，相关部委在全国范围内开展大病保险试点；2015年8月，国务院决定在全国城乡全面实施大病保险制度。

目前，大病保险的运行模式是采取政府主导、市场化运作。经过一年多的全国推行，据统计，截至2016年9月底，保险业在全国31个省（区、市）承办大病保险业务，覆盖9.2亿人，占大病保险总覆盖人口的87.6％。

对于大病保险制度，黄洪用三句话进行了诠释：即“政府不多拿一分钱，老百姓不多掏一分钱，保障程度大幅度提高”。对此，他解释道，我国的大病保险制度并不需要政府额外拿出预算，而是从基本医保基金中拿出一小部分，为参保的城乡居民提供保障。

保险业在大病保险业务中有何收获？

黄洪指出，保险业在参与大病保险业务的过程中有很大收获。在减少医疗费用支出方面，保险公司加强对医疗服务行为的管控，2015年保险公司承办大病保险项目审核发现问题案件43.67万件，拒付不当医疗费用22.67亿元，一定程度上缓解了医疗费用快速上涨的趋势。

对于群众关心的大病就医体验问题，黄洪表示，通过加强系统建设和与基本医保系统进行对接，2016年，保险业承办的大病保险项目中有414个项目实现了“一站式结算”，80个项目实现异地结算，大病患者享受到快速便捷的结算服务。2015年，30.88万大病患者转外就医，异地结算金额达2.52亿元。一些地方的大病患者还享受到了远程诊疗、家庭医生等额外增值服务。

此外，保险业还助力医保制度的整合完善。黄洪提到，由于大病保险交由商业保险公司合作的成功范例，各地陆续出现了“基本医保+大病保险”、“基本医保+大病保险+社会救助”等做法。青海、安徽等省试点将基本医保交由保险公司经办。

据了解，为促进大病保险的健康运行，保监会进一步完善了大病保险制度体系，于近日制定了《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》、《保险公司城乡居民大病保险服务基本规范（试行）》、《保险公司城乡居民大病保险财务管理暂行办法》、《保险公司城乡居民大病保险风险调节管理暂行办法》和《保险公司城乡居民大病保险市场退出管理暂行办法》等5项制度，对保险公司参与大病保险的投标管理、服务标准、财务核算、风险调节、市场退出等方面提出明确的规范和要求。

大病保险缘何不止保“大病”？

值得注意的是，大病保险制度在运行过程中也存在着多种多样的困难。主要包括大病保险的定位问题、统筹层级比较低、保障政策设计问题、医疗管控力度不大、商业保险公司能力不足等五大问题。对此，黄洪进行了详细分析并给出了合理性建议。

针对大病保险的定位问题，记者此前在相关调研时发现，多数地方的大病保险都是对住院医疗费用的二次报销，而并非报销因大病形成的大额医疗费用。对此，黄洪表示，这样很容易形成“小病大养”、“挂床”等不良现象，顺势推高医疗费用，对高额医疗费用形成负面的激励。

要想回到“大病保险保大病”的初衷，他建议，可采取国家层面制定大病保险的病种目录，比如规定20种、30种或者50种大病病种目录。在国家大病保险病种目录的前提下，各省市自治区可以在这个目录的范围之内增加或者减少，确保参保人的大病能够得到有效的治疗。

另外，大病保险统筹层次低也是大家关注的焦点。目前商业保险机构承办的大病保险项目一共是605个，覆盖人群9.2亿。605个项目里，其中省级统筹是13个，占2.1%。黄洪解释道，省级统筹是指以全省的城乡居民作为一个保险标的，由政府作为投保人为全省的城乡居民购买一个大病保险，称之为一个项目。现在只有13个项目实行了省级统筹。地市级统筹的项目324个，县区级统筹的项目268。

“大病保险本质是一个保险，保险经营核算的基本原理是大数法则，大数法则需要一定的人群，人群越多，分散风险的能力就越强。那么我们这个统筹层级比较低，比如说县级统筹，自然而然就不如地级统筹，地级统筹就不如省级统筹，所以这是当前大病保险存在的一个问题。现在还有超过1/3将近一半的还是县级统筹，这也制约了大病保险的发展。”他说。

黄洪认为，要想解决这一问题，大病保险就应该坚持地市统筹为基础，原则上不能搞县级统筹，逐步支持各省市实行全省统筹，进而过渡到全国统筹。

经办保险机构业务微亏怎么办？

大病保险制度实施一年，据记者调研了解到，经办此项业务的保险机构似乎有“难言之隐”，部分商业保险机构的这部分财务报表数据并不乐观，大病保险业务出现了一定亏损。

对此，黄洪坦言，“大病保险具有准公共产品的性质，是一项政策性的保险业务。这样的性质决定了大病保险必须要坚持收支平衡、保本微利的原则来运作，而不能按照纯粹的商业保险业务来经营管理。”他强调，按照大病保险的制度设计，商业保险公司不能从中获取高额利润。

至于部分经办的商业保险公司出现微亏的情况，黄洪认为主要有四方面原因。一是大病保险在世界上属于首创，仍处于探索阶段。加之，商业保险公司对大病保险运营规律、运营特点缺乏经验，基础数据、技术人员缺乏等原因，使得部分商业保险公司在承办大病保险业务中出现了微亏的现象。

二是由于大病保险的统筹层次比较低，导致其风险分散能力较弱，形成业务微亏的可能性较大。

三是一些保险机构对自身的能力认识不足，对大病保险的经营管理复杂性认识也不足。“盲目进入这个行业，这也是导致微亏的原因。”黄洪称。

四是核算。在大病保险财务核算制度发布之前，一些保险公司是按照商业健康保险的核算规制来核算的，按照商业健康保险来提取准备金，因此导致了一些微亏。

同时，黄洪指出，大病保险去年才在全国全面实施，尚属新生事物，各个方面的管理制度、监管制度还在磨合之中，所以有些保险机构形成的微亏，应该看成是市场经济经营的一个正常的现象。但他强调，对于这一问题，监管仍保持高度关注状态。