【政策解读】烟台市2017年度居民基本医疗保险（下）

先锋向阳社区•2016-10-13•新闻要闻•

承接上文

十五、【未成年居民意外伤害门诊医疗保险待遇不变】

参保未成年居民（包括各类在校学生）因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费，超过60元以上的部分，由统筹基金支付90%，一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。一个医疗年度只负担一次门诊起付线。

十六、【居民大病保险医疗保险待遇待公布】

居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。保费由居民基本医疗保险基金支付，居民不需另行缴费。居民大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法,对居民一个医疗保险年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用,经居民基本基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过起付标准的部分,由居民大病保险按比例补偿。

2016年度，全省居民大病保险起付标准为1.2万元，即居民基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。2017年，省相关部门出台新的大病保险政策之前，仍执行2016年标准。

十七、【市内非参保地就医政策不变】

居民基本医疗保险实行定点医疗制度，参保居民可以在人社部门公布的定点医院就医。

（一）参保居民在本县市区定点医院住院就医，在医院办理住院手续时，应向医院住院处出示居民身份证或社会保障卡，未成年人可持居民户口薄，办理医保登记手续。

在联网结算的定点医疗机构均可实现即时结算，即在定点医疗机构就医结束后，只需支付个人负担部分。

（二）参保居民需在市内非参保地医院住院，应到参保缴费的县市区居民医疗保险经办机构办理非参保地就医手续。经批准到非参保地就医的，发生的符合居民医疗保险政策范围内的住院费用，在就诊医院直接报销。未经批准在非参保地住院的，发生的符合居民医疗保险政策范围内住院费用，参保居民需先行自付10%费用后，再按居民基本医疗保险报销规定在就诊医院直接报销。其中，按二档缴费和享受二档缴费医疗保险待遇的参保居民，在烟台市行政区域内非参保地二级（含）以下定点医疗机构住院就医，不需要办理非参保地就医手续，在就诊医院按正常比例直接报销。

十八、【烟台市外住院报销政策不变】

（一）烟台市外转诊住院报销政策。参保居民因治疗需要转诊至烟台市范围外医院，需由具备转诊资质医院提出异地转诊意见。转诊至《烟台市居民基本医疗保险异地转诊转入医院目录》内医院的，其符合规定的住院费用，个人首先负担10%，非目录内医院，个人首先负担20%，其余费用由转出医院按烟台市居民基本医疗保险规定支付。

未按规定办理转诊自行到烟台市外医院就医所发生的医疗费不予报销。

（二）异地居住住院报销政策。参保居民在烟台市外居住，在由参保地社会保险经办机构登记备案后的市外医院发生的符合规定的住院费用，按居民基本医疗保险规定支付；未经登记备案的，不予支付。参保居民异地居住就医定点医院，一年之内不予变更。

（三）烟台市外急诊住院报销政策。参保居民在烟台市外因急症紧急医治而发生的符合规定的异地急诊住院费用，按居民基本医疗保险规定支付。

（四）省内异地就医联网医院住院报销政策。在省内异地就医联网医院就医人员(仅限二档缴费人员)发生的住院医疗费用，根据省统一政策执行，即：2015年1月1日起居民转诊的，起付标准（第一次住院700元，第二次住院300元）以上至统筹基金最高支付限额之间符合居民基本医疗保险规定的住院费用按55%支付；异地居住的，三级医院按60%支付、二级及以下医院按65%支付。住院医疗费用可直接在就医医院报销。一档缴费居民回参保地按政策规定报销。

十九、【居民医疗保险年支付限额不变】

居民一年最高可报销的额度为基本医疗保险年最高支付限额标准与大病保险年支付限额标准之和。2017年度居民基本医疗保险基金年最高支付限额标准一档缴费的为14万元，二档缴费的为17万元。2016年度大病保险年最高支付限额标准为30万元，2017年度大病保险年最高支付限额，在省相关部门出台新的大病保险政策之前，仍执行2016年标准。

二十、【药品报销目录仍延用2016年范围】

2017年度，药品、诊疗项目和服务设施项目仍按按《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》（以下简称《药品目录》）、《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及服务设施目录（2010年版）》，以及2016年度山东省相关文件执行。

二十一、【医疗费用不报销情况不变】

（一）无原始收费票据的；

（二）住院期间违规发生的门诊费用；

（三）未在规定的定点医疗机构发生的医疗费用；

（四）国家、省规定的其他情况。

注：以上内容摘自《烟台市居民基本医疗保险暂行办法》烟台市政府令第130号、《烟台市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》烟人社发〔2014〕36号和《关于做好2017年度居民基本医疗保险参保缴费有关工作的通知》烟人社字〔2016〕155号文件。如有疑问或想了解更多的居民医保政策，可向参保地社会保险经办机构咨询。

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